LA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA CON BYPASS ARTERIOSI
RAZIONALE, TECNICHE, IMMAGINI E RISULTATI
| Negli anni '70 negli Stati Uniti venne compiuto il primo grande studio clinico per paragonare i risultati del bypass aortocoronarico e della terapia medica nel trattamento della cardiopatia ischemica (CASS, Coronary Artery Surgery Study). Allora i bypass venivano eseguiti con segmenti di vena safena, prelevati dalla gamba e |
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suturati sulla coronaria a valle della ostruzione: il capo prossimale era poi suturato sull'aorta ascendente (vedi disegno a sinistra). I risultati erano discreti, anche se vi erano alcuni problemi: la vena safena poteva non essere un condotto di buona qualita' (per esempio a causa della presenza di varici); inoltre, a causa della differenza di calibro tra vena safena ed arteria coronaria, alcuni bypass (tra il 10 ed il 20% dei casi) si chiudevano in tempi precoci; ma soprattutto la vena dopo pochi anni si ammalava anch'essa di aterosclerosi, e dopo circa 8 anni il 50% dei bypass erano chiusi e quelli ancora pervi presentavano una parete a volte piu' malata della coronaria stessa a cui erano stati suturati. All'inizio degli anni |  |
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'80 venne introdotto l'utilizzo dell'arteria mammaria (anche detta arteria toracica interna), una arteria decorrente all'interno della cassa toracica subito dietro allo sterno (vedi disegno qui sopra a destra) . I bypass eseguiti con l'arteria mammaria dimostrarono ben presto una performance superiore, sia in termini di pervieta' immediata che di durata, e, in ultima analisi, una migliore sopravvivenza dei pazienti. Inizialmente venne utilizzata solo l'arteria mammaria interna di sinistra, suturandola sull'arteria interventricolare anteriore (considerata la piu' importante delle arterie coronarie). In seguito alla recente pubblicazione dei risultati di serie di pazienti operati utilizzando entrambe le arterie mammarie, negli ultimi anni si e' assisitito ad un aumento considerevole del- la spinta ad eseguire rivascolarizzazioni |
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il piu' possibile arteriose, soprattutto nei pazienti piu' giovani. Diversi ricercatori hanno infatti dimostrato che quando entrambe le arterie mammarie sono suturate su coronarie di ampia distribuzione (in particolare l'interventricolare anteriore ed il primo ramo marginale), i risultati a distanza sia in termini di sopravvivenza che in termini di ricomparsa dei sintomi sono statisticamente migliori. I due grafici riportati qui a sinistra sono stati tratti da un recente lavoro scientifico eseguito alla Mayo Clinic per paragonare i risultati a 10 anni di distanza tra pazienti operati utilizzando una o entrambe le arterie mammarie (vedi bibliografia alla fine). |
2. TECNICHE CHIRURGICHE ED IMMAGINI INTRAOPERATORIE
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Le due arterie mammarie vengono prelevate scheletrizzate, cioe' senza i tessuti molli e la fascia che le circondano. In queste due immagini potete vedere un momento del prelevamento dell'arteria mammaria destra e le due arterie adagiate sulla superficie del cuore e pronte ad essere utilizzate. |  |
| A seconda della localizzazione delle lesioni coronariche, le mammarie possono essere utilizzate in situ, cioe' lasciate attaccate alla loro origine naturale che e' l'arteria succlavia, oppure possono essere suturate l'una all'altra per confezionare condotti a 'Y' in grado di raggiungere anche le zone del cuore piu' posteriori. |
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Nella foto a sinistra si vede l'arteria mammaria sinistra suturata sull'interventricolare anteriore e la destra passata dietro all'aorta e suturata sul primo ramo marginale della circonflessa. Nella foto destra vedete una Y arteriosa ottenu- ta suturando la mammaria destra sul corpo della mamma- ria sinistra a meta' lunghezza. |  |
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Un terzo condotto arterioso, l'arteria gastroepiploica destra (GEA), puo' essere prelevato dallo stomaco, passato attraver- so una piccola incisione nel diaframma e suturato su una coronaria della parete inferiore del cuore. Nelle due foto qui a fianco vedete la GEA preparata ed adagiata tra le due mammarie, e a destra il risultato finale. |  |
Tutte le immagini qui sopra riprodotte provengono da interventi eseguiti personalmente dall'autore come primo operatore o a cui l'autore ha partecipato come primo aiuto durante interventi eseguiti dal Dott. Marco Diena di Torino.
Bibliografia essenziale
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- Fiore AC et al. Results of internal thoracic artery grafting over 15 years: single vs double grafts. Ann Thorac Surg 1990;49:202-9.
- Loop FD et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other events. N Engl J Med 1986;314:1-6.
- Speziali G et al. Reduced complication rate in bilateral IMA-to coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 65:1841-2,1998.
- Singh RN et al. Physiological adaptability; the secret of success of the IMA grafts. Ann Thorac Surg 1986;41:247-50.
- Nicholson IA et al. Modified T-graft for triple vessel disease. Ann Thorac Surg 1997;64:451-3.
- Pick AW et al. Single versus bilateral IMA grafts: 10 year outcome analysis. Ann Thorac Surg 1997; 64:599-605.
Preparato il 26 aprile 2000 da: Dott. Giovanni Speziali per www.cardiochirurgia.org. E' vietata la riproduzione non autorizzata.