LA PLASTICA RIPARATIVA DELLA VALVOLA MITRALICA

Indice


COSA E' LA VALVOLA MITRALICA?

La valvola mitralica e' la valvola di ingresso al ventricolo sinistro. Il sangue ossigenato proveniente dai polmoni si raccoglie nell' atrio sinistro e da qui, attraverso la valvola mitralica, passa nel ventricolo sinistro che lo pompera' poi in tutto il corpo. La funzione della valvola e' di impedire che il sangue, durante la contrazione ventricolare, venga ripompato indietro nell'atrio sinistro. E' costituita da due lembi valvolari collegati a "tiranti' denominati corde tendinee che, come le corde di un paracadute collegano i lembi al muscolo ventricolare (muscoli papillari). La funzione delle corde tendinee e' di regolare la apposizione dei due lembi della valvola cosi' che combacino perfettamente durante la chiusura, impedendo il rigurgito del sangue.
 
In questo disegno la valvola mitralica e' colorata in rosso. Le frecce indicano i lembi valvolari (segnati dalla didascalia 'mitral valve') ed i muscoli papillari, la parte del miocardio che e' collegata ai lembi valvolari dalle corde tendinee. In diastole la valvola mitrale si apre ed il sangue passa dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro, ed in sistole (cioe' quando il ventricolo si contrae) la mitrale si chiude cosi' il sangue passa  attraverso la valvola aortica nell'aorta ascendente e da qui in tutto il corpo.

La valvola mitralica puo' ammalarsi e divenire stenotica (cioe' non si apre abbastanza), insufficiente (cioe' il sangue torna indietro perche' non si chiude completamente) oppure si puo' avere una combinazione dei due difetti. In tutti questi casi il sangue tende a ristagnare in atrio sinistro e nei vasi polmonari, causando debolezza, affaticabilita' e difficolta' di respiro (dispnea). L'accumulo di sangue nell'atrio causa col tempo la dilatazione di questa cavita' con sviluppo di aritmie (specialmente la fibrillazione atriale) che possono causare palpitazioni.
I farmaci possono aiutare per un certo periodo ad alleviare i sintomi, ma quando la funzione valvolare decade, il Vostro cardiologo Vi raccomandera' di andare dal cardiochirurgo per programmare l'intervento. Alcuni test (ecocardiogramma, cateterismo cardiaco con coronarografia) aiuteranno a stabilire  il momento piu' adatto per l'intervento e ad escludere eventuali patologie concomitanti (per esempio una coronaropatia).


QUALI SONO LE CAUSE DI DISFUNZIONE VALVOLARE MITRALICA?
Solo raramente le disfunzioni della valvola mitralica sono legate a malformazioni congenite. Piu' spesso si tratta semplicemente di logoramento, a volte associato ad una eccessiva debolezza della struttura dei lembi o delle corde tendinee che ne puo' causare l'allungamento o anche la rottura. L'ipertensione e l'eta' avanzata possono influire sulla resistenza della valvola. La febbre reumatica colpisce con un processo degenerativo caratteristico la valvola mitralica, causando la retrazione, fibrosi e fusione dei lembi valvolari. A volte la valvola puo' essere anche sede di infezione (endocardite) con lo sviluppo di formazioni a cavolfiore denominate vegetazioni. Anche la cardiopatia ischemica, alterando la mobilita' delle pareti del ventricolo, puo' disturbare l'allineamento dei foglietti valvolari e causare una insufficienza mitralica.


QUALI SONO LE OPZIONI CHIRURGICHE?

A  volte la valvola mitrale e' talmente danneggiata da non essere riparabile o da non garantire una tenuta duratura della riparazione; in questo caso e' necessario eseguire una sostituzione valvolare mitralica (vedi relativa sezione). A volte e' invece possibile riparare la valvola con speciali tecniche chirurgiche; questo e' molto vantaggioso per diversi motivi: una valvola riparata non necessita di anticoagulazione cronica, e' piu' resistente alle infezioni, ed anche la funzione del ventricolo sinistro e' meglio conservata grazie all'integrita' dell'apparato sottovalvolare.

Il piu' semplice intervento riparativo e' la COMMISSUROTOMIA, cioe' la separazione di una anomala fusione dei due lembi tra di loro a livello delle commissure. Questa fusione e' causata dalla reazione cicatriziale secondaria alla febbre reumatica, e provoca una stenosi valvolare con tendenza alla progressione. Molti chirurghi sono pero' restii ad eseguire la commissurotomia perche' col tempo la stenosi tende a rifirmarsi; in alcuni Centri si esegue quindi una prima commissurotomia per via percutanea (tramite uno speciale catetere a palloncino) e se la stenosi si ripresenta, la valvola viene sostituita.
Piu' frequenti sono le plastiche valvolari dovute ad alterazioni degenerative della mitrale; queste comprendono  IL CLEFT MITRALICO, una anomalia congenita associata ad un particolare tipo di difetto interatriale: IL PROLASSO  di uno od entrambi i lembi dovuto ad allungamento o rottura delle corde tendinee; la sindrome della FLOPPY VALVE (letteralmente, la valvola rammollita), in cui tutte le componenti valvolari sono stirate ed allungate; alcuni tipi di ENDOCARDITE; ed infine alterazioni secondarie alla cardiopatia ischemica (una zona del ventricolo, sede di pregresso infarto, si dilata e 'stira' verso il basso le corde tendinee di una parte della mitrale: i due lembi non combaciano piu' perfettamente e la valvola sviluppa un rigurgito).
E' IMPORTANTE RICORDARE COMUNQUE CHE IN BASE AI DATI PREOPERATORI, IL CHIRURGO PUO' STIMARE LA PROBABILITA' CHE LA VALVOLA SIA RIPARABILE, MA NON PUO' SICURAMENTE GARANTIRLO.
Solo dopo aver visto la valvola direttamente ed averne valutato la solidita' strutturale il chirurgo decidera' quale strategia adottare nel bene del paziente.

I disegni qui sopra mostrano le fasi di un tipico intervento di plastica mitralica:
1. Un segmento di lembo posteriore prolassante viene identificato (tra le due linee tratteggiate);
2. Il segmento viene resecato, i margini adiacenti mobilizzati (sliding del lembo posteriore);
3. Il lembo viene ricostruito e risuturato all'annulus valvolare;
4. Un anello protesico di rinforzo viene suturato attorno all'annulus valvolare per stabilizzarlo.


QUANDO E' NECESSARIO OPERARSI?

Le indicazioni per l'intervento sono in continua evoluzione, soprattutto perche' si e' visto di recente che l'intervento eseguito piu' precocemente blocca il processo di dilatazione del cuore, responsabile sia del degrado generale della funzione ventricolare che dell'insorgenza di disturbi aritmici (in particolare extrasistolie, fibrillazione atriale e tachicardie parossistiche). La decisione sul timing dell'intervento richiede una attenta analisi di rischi e benefici dell'intervento, ma anche come gia' sottolineato, dei RISCHI DI PROCRASTINARE L'INTERVENTO fino ad una situazione di dilatazione cardiaca e presenza di aritmie che, se croniche, richiederebbero comunque l'anticoagulazione.
In linea generale, sintomi di scompenso e/o la necessita' di assumere diuretici per controllare la sintomatologia sono considerate indicazioni ad eseguire l'intervento in tempi brevi/medi. Situazioni piu' sfumate richiedono una attenta valutazione e controlli nel tempo per stabilire la tendenza alla progressione della sintomatologia.



QUALI SONO I RISULTATI DELLA PLASTICA VALVOLARE MITRALICA?

Prima di tutto e' importante ricordare che nella fase di valutazione preoperatorie si puo' stimare la probabilita' di riparare una determinata disfunzione valvolare, ma non la si puo' garantire con assoluta certezza.
Se riparabile, la valvola ha ottime probabilita' di durare per un lungo periodo, e questo e' soprattutto vero per alterazioni di tipo degenerativo (rottura di corde, prolasso di un segmento di lembo, dilatazione dell'annulus). Statisticamente una valvola riparata ha l'85 - 95% di probabilita' di non richiedere altri interventi per i successivi 10 anni. Se la valvola e' stata danneggiata dalla febbre reumatica, e' possibile che le alterazioni patologiche continuino a progredire anche dopo l'intervento, rendendo la durata della riparazione meno prevedibile. Per questo motivo molti chirurghi sono riluttanti a riparare valvole post-reumatiche.
I risultati di plastiche valvolari su alterazioni secondarie a cardiopatia ischemica sono i piu' difficili di tutti da predire, perche' entra in gioco una altra variabile, cioe' la funzione segmentaria del ventricolo sinistro.


QUALI SONO I RISCHI DELL'INTERVENTO?
I rischi dell'intervento di sostituzione valvolare mitralica vengono stimati dal cardiochirurgo e dall'anestesista in base ad una moltitudine di fattori. Nella sezione risultati sono mostrate le analisi statistiche compiute dalla STS americana su un grande numero  di pazienti operati in anni recenti.

QUALI SARANNO LE MIE CONDIZIONI FISICHE DOPO L'INTERVENTO?
Dopo la fase di convalescenza e di riabilitazione, i pazienti operati di ricostruzione valvolare mitralica in genere godono di una importante riduzione della sintomatologia e di un netto miglioramento della capacita' d'esercizio e di tolleranza agli sforzi. Possono essere necessari fino a 2 - 3 mesi dall'intervento per un completo recupero. Dopo la guarigione della ferita sternale, in genere non vi sono limitazioni importanti all'attivita' fisica. E' comunque necessaria la profilassi antibiotica prima di ogni procedura invasiva (compresa la rimozione del tartaro dentale).

Edito il 16 marzo 2000 a cura di: Dott. Giovanni Speziali
In collaborazione e con il permesso per la pubblicazione di CTSNet-Cardiothoracic Surgery Network